戦後の保健所
一九四五年、わが国はポツダム宣言を受諾し、終戦を迎えました。
国民は、食糧難、コレラ、発疹チフス、天然痘などの流行に苦しめられました。GHQ（連合国軍総司令部）は性病予防に強い関心を示したそうですが、ともあれ、わが国の保健所は戦後、ポツダム宣言と日本国憲法に基づいて再設置され、活動を開始しました。
一九四八年四月、モデル保健所が東京杉並区に開所され、その後、各都道府県にモデル保健所が設置されます。兵庫県では同年八月に神戸市灘区の大石保健所がモデル保健所として業務を開始しています。
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| 芦屋保健所 |
ちなみに、兵庫県が窓口業務だけを置いて統廃合しようと計画し、当面凍結とした芦屋保健所は、一九四七年十一月一日開設で、一九五〇年にモデル保健所指定を受けています。
「人口十万人に一カ所」のルーツ
『保健所三十年史』（厚生省公衆衛生局保健所課監修・財団法人日本公衆衛生協会発行）等によると、わが国の保健所設置基準は、一九三一年に当時の国際連盟保健機構（LNHO）がジュネーブで開催した国際会議で発表した「農村地域における医療補助、公衆衛生サービス及び衛生の組織化を規定する原則に関する勧告」や、当時のイギリスの小児福祉センターの配置を参考に、保健所法（一九三七年）で「十万人に一カ所」と定められたようです。
戦後、GHQの要請で保健所を地方自治体に移管する際、日本政府は政治的配慮で、まず「人口十五万人以上」の市へ移管する方針を決めましたが、地方財政が好転すれば、その他の自治体への移管も進める考えだったことが伺えます。「人口十万人に一カ所」は、保健所法が地域保健法に組み込まれ抜本改定された一九九四年までの五十七年間、保健所の設置基準であり続けました。
二〇二一年の兵庫県知事選挙で、「憲法が輝く兵庫県政をつくる会」は、保健所を十万人に一カ所設置することを公約に掲げました。これはコロナ禍において積極的なPCR検査、迅速なワクチン接種などで感染拡大の抑え込みに成果をあげている和歌山県が人口十万人に一カ所の保健所をもち、威力を発揮していることに注目した提案でしたが、「人口十万人に一カ所」が今なお有効な基準であることが実践的に示されています。
設置基準の改廃
一九九四年に保健所法が事実上廃止され、保健所は地域保健法に規定されました。また、法に基づき「地域保健法第四条第一項の規定に基づく地域保健対策の推進に関する基本的な指針」（厚生労働省告示第百八十五号。以下、「指針」と略す）が出され、保健所の所管区域は二次医療圏と概ね一致させることを原則とすること、ただし二次医療圏が保健サービス提供体制を前提にしていないことから、二次医療圏の面積、人口が平均的な二次医療圏を著しく超える場合は複数の保健所を設置できる等とされました。
この一文について二〇二二年二月八日に大門みきし参議院議員事務所を通じ、当局に「平均的二次医療圏の面積、人口であっても、保健所を複数個所設置することを妨げるものではないという解釈で良いか」と問い合わせたところ、保健所を設置するのは当該自治体の権限であること、「指針」に「地域の特性を踏まえつつ規模の拡大並びに施設及び設備の充実を図ること」という前提があることから、「自治体の判断で設置頂いて良い」との回答でした。
自治体の判断で保健所数と保健師数を一九九七年時と同じ水準に戻すことは可能です。ただし、保健所に係る費用は国の地方交付税（普通交付税）化されており、「指針」でも「予算の範囲で」としているので、「指針」にある「規模の拡大並びに施設及び設備の充実を図る」ことは、国の姿勢が決定的です。
住民との日常的な結びつきが大切
保健所は、新型コロナなど感染症対策をはじめ、保健・公衆衛生に関する様々な課題において、重要な役割を果たします。
阪神・淡路大震災時に保健所が果たした役割は大変重要なものでした。
避難所だけでなく、自宅に留まっている被災者への戸別訪問、その後の仮設住宅などへの戸別訪問は、文字通り被災者の健康を保持し、命を支えるものでしたが、それは保健師という専門家が平時から日常普段に住民と結びついていたからできたことです。
『全国の保健婦に支えられて 阪神・淡路大震災の活動記録』（阪神・淡路大震災保健婦活動編集委員会）の中でも「避難所の中で（略）ひっそりと遠慮がちにすみっこにいる人は、保健婦の目をもって注意すべきだと思います」「地域の看護者としての保健婦の動きは、他職種では行い得ない特性だと思う」「多くの人たちは助けを求めたい気持ちと、触らないでほしい、ほっておいてほしいといった矛盾した気分に包まれ、妙にかたぐるしい雰囲気が訪問者を包み込む。それが「保健婦でーす」という一声で、なんなく空気がゆるむ。医師であっても、他の職種であってもこうはいかない」など、保健師が平時から地域・住民と密接なつながりを築いていたことが大きな力を発揮したと指摘されています。
「地域における保健師の保健活動について」（二〇一三年四月一九日付通知）は、個々の住民の健康問題の把握にとどまらず、地域の健康課題等を捉え、住民や関係組織を繋ぎ、活動を促進することや、あらゆる年代の住民を対象に、健康問題を予見し、早期に対応すること、積極的に地域へ出向き、訪問指導を含む諸活動を行うなど、予防活動が保健師の役割として示されています。
ちなみに、「平均的二次医療圏」の面積は、約千百平方キロメートル（二〇二一年時点）。東京都の半分の面積です。いくら交通網が発達しているとはいえ、「通知」に示されているような活動はできません。住民・地域との密接なつながりは、住民の身近に拠点を置いてこそ取り組めることです。
この点について当局担当者は、「それは保健センターでやっています」というのですが、「保健所」と「保健センター」では権限も機能も違います。
保健センターでは限界がある
「指針」は保健所について、「地域保健における広域的、専門的かつ技術的拠点」としています。専門的かつ技術的拠点であることに異議はありませんが、広域化は、保健所のあり方を大きく転換させることを意味します。
それまで保健師は、地区担当制で色々な健康相談を受けていました。すべての住民に担当保健師が決まっていたといいます。それが機能別業務分担制になり、専門的技術拠点に変更され、管区の広域化によって人員削減が進められました。
広域化・専門化された保健所にかわって地域を面的にフォローする役割を担うと位置づけられたのが保健センターですが、保健所が法で、都道府県、指定都市、特別区が「これを設置する」としているのに対し、保健センターは、市町村は保健センターを「設置することができる」という規定で、老人福祉センターや地域包括支援センターなどを併用する事も可能など、曖昧で人員配置も緩く（所長は医師でなくて良い）、保健所のような強い権限はありません。
一九九八年度末に市町村公衆衛生問題研究会が行ったアンケート調査で、保健センターの整備率は七〇％、「設置計画なし」と回答した自治体が七％でした。
また、同年に実施された健診や訪問事業への国庫補助一般財源化を受け、早くも二〇％強の自治体で、「検診回数削減や有料化を実施」もしくは「実施を予定」と回答。「公衆衛生の公の責任概念が曖昧になりつつある」「地域保健法施行後、人員削減等により保健所の役割が果たせなくなりつつある」などの意見が自治体担当者から寄せられています。
兵庫県内では現在、四十一市町のうち、尼崎市、西宮市、神戸市、明石市、姫路市が指定都市で独自に保健所を設置し、保健所以外に保健センターも設置しています。これ以外の三十六市町も、保健センターを設置しています（福祉保健課など、行政の一担当課の場合を含む）が、市町合併に伴い、保健センターも統廃合した自治体や、保健センターの運営主体が公益財団法人であったり、施設管理を指定管理者制度にしたりするなど、地域保健行政推進に不相応な形になっている自治体もあります。
実際、「保健師が日常的に地域・住民と結びつくことはなくなり、デスクワークが主な仕事で、もっと保健師本来の仕事をしたかったと辞めていった保健師が多い」「所長が医師でないため、医師会との連携がうまく取れない」などの訴えを聞いています。また、ベテランの保健師は「変化に気づいて医療機関に照会したり、入院先で面接したりという経験はあったが、入院か自宅療養かなどを決めるという経験はない」と話しています。
体調不良の人や感染患者（疑いを含む）を入院か、療養・経過観察か判断することや、経過観察も、高度の医療知識や観察力、判断力を必要としますので、医学管理の対象であり、医療の領域であって、保健所や、まして保健センターに対応を押し付けるのは無理筋です。（次号に続く）
（兵庫民報2022年4月17日付）12:30
